Bo Gunnarsson

Förnekelse och fördomar präglar hiv-situationen

Det är ingen nyhet att Indien har fler hiv-positiva än något annat land i världen. En av fyra hiv-smittade lever i Indien. I dag är ungefär åtta miljoner människor smittade, uppger det indiska parlamentet.

Tidigare har statistiken presenterats så att den invaggat folkopinionen i falsk säkerhet. Det är först på senare år som förnekelsestadiet ebbat ut i efterklokhet och hälsomyndigheterna upphört med att slå ifrån sig och peka på att diarrésjukdomar, malaria och tuberkolos kräver fler liv än hiv. I Indien är aids en dold, smygande farsot och ett tyst gissel: De flesta offren får ald-rig veta vad de lider av, får sällan en diagnos eller ens kontakt med läkare förrän möjligen i sjukdomens sista skede. Som regel fastställs istället dödsorsaken som tuberkulos, lunginflammation eller någon form av magsjukdom.
Det finns många skäl till att viruset nu sprids nästan lika snabbt som i Afrika. Indien må vara en kärnvapenmakt på tröskeln till den så kallade rymdåldern och en industriell stormakt, men alla faktorer som främjar spridningen av aids finns där i form av massfattigdom, analfabetism, okunskap, migration och en förödande politisk och byråkratisk passivitet. Bara en enda pusselbit tycks ha hamnat någorlunda rätt: Genom administrativa åtgärder har spridningen via professionella blodgivare kunnat begränsas.

Utländsk farsot
Annars har det gått precis så illa som många fruktade när dåvarande ordföranden i Indiens medicinska forskningsråd, professor A B Paintal, 1987 offentliggjorde en första strategi mot det då fortfarande mystiska viruset.
Hans åtgärdspaket utgick helt från att aids var en utländsk farsot och innehöll därför lagförslag som förbjöd indiska medborgare att ha intimt umgänge med utlänningar och indier bosatta utomlands. - Vi indier är inte promiskuösa, vi lever i monogama och heterosexuella förhållanden och vår kultur tolererar inte utomäktenskaplig sex och perversiteter, sa han till mig i en intervju. Om vi inför hiv-test som krav för visering och inresa så kan vi hålla smittan borta. Intrånget i det privata är ett pris vi måste betala och rent praktiskt så kan polis i samarbete med hotell och gästhus utöva den nödvändiga kontrollen.
Redan infekterade personer skulle, menade han, neutraliseras genom placering i ”karantän” på förvaringscenter som ”alls inte behöver ge intryck av frihetsberövande”. Ett alternativ var att anhöriga skulle ta hand om de drabbade men det såg han på grund av infektionsrisk och okunnighet som ett riskfullt alternativ.
Bara ett knappt år tidigare hade det förs-ta fallet av hiv, en prostituerad kvinna, påträffats i Chennai vilket naturligtvis utlöste mycket publicitet och sedvanliga försäkringar från hälsoministeriet om att allt var under kontroll.
Virusets ankomst noterades alltså först sex år efter dess upptäckt i USA. Men den värdefulla respittiden utnyttjades inte och gav i stället hälsoetablissemanget anledning att fram till 1992 lugnande beskriva landets aids-epidemi som ”i ett tidigt stadie”.
På sätt och vis var det naturligtvis korrekt för detta är bara början av en tragedi som blir gigantisk och okontrollerbar - med säkerhet också en svår hämsko för alla sociala och ekonomiska utvecklingssträvanden.
Ytterligare 3-4 år förlorades då problemet sågs som en i huvudsak medicinsk fråga och hanterades inom samma hierarki som låg bakom den tidigare blundern.
Det faktum att ”smittohärdarna” länge koncentrerades till bordeller i Mumbai och Chennai samt sprutnarkomaner i nordöstliga delstaten Manipur lurade också beslutsfattarna.
I dag kan man säga att aids-kampen befinner sig i ett ”tidigt skede av lärande och formulering av en policy”. Utmaningen är överväldigande och de medicinska frågorna är bara en mindre del av problematiken som handlar om allt från underliggande kulturella hinder som kolonial mentalitet, patriarkaliska strukturer, relationer mellan könen och tabun beträffande sex och sexualitet till nödvändiga hälsoreformer och bristen på politisk vilja att på allvar tackla fattigdomen. Bristen på epidemiologiska data ökar bördan. De fattigaste och folkrikaste delstaterna, Uttar Pradesh och Bihar, är till stor del vita fläckar på kartan och om landsbygdens kvinnor vet man nästan ingenting. Kort sagt, det krävs mirakel.
Beslutsfattandet i aidsfrågan har utmärkts av verklighetsfrämmande elitism och en total brist på analytisk förmåga. Trots nytänkande är utsikterna till en radikal kursändring och effektivisering av det nya handlingsprogrammet ganska små även om både pengar och kunskap finns. Ett skäl är givetvis att Indien är så ofattbart stort och rikt på mångfald och nu genomgår drastiska demografiska förändringar med en okontrollerbar urbanisering och anhopning av manlig arbetskraft till megastäderna. År 2001 passerar befolkningssiffran miljardsstrecket.
Men lika viktigt är att den koloniala attityden till sjukdomskontroll har överlevt. Bara två av sex hälsoprogram, smittkoppor och malaria, sysslar med preventiva åtgärder medan resten inriktas på botande och isolering av epidemier när de väl inträffat. Aids-strategin har inte skilt sig nämnvärt från den taktik britterna använde vid utbrottet av pest i Mumbai 1896. Då stängdes smittan in genom total avskärmning av alla drabbade områden vilket följdes av en begränsad hygienisk sanering som också omfattade de vita officerarnas kvarter.

Enklare med piller och injektioner

Preventiva åtgärder kräver så mycket mer i insatser och ofta politiskt kontroversiella ingripanden som är mer socialt betingade än medicinskt. Piller och numera injektioner gör det hela så mycket enklare för både byråkrati och läkare. Hälsopro-blemen har ständigt getts en låg prioritet både av New Delhi och på delstatsnivå.
Smittkoppsviruset utrotades tack vare att det fanns ett effektivt vaccin. Men malarian är tillbaka med kraft och både tuberkulos och sexuellt överförda sjukdomar - hiv-virusets bästa kompisar - frodas och utvecklar ständigt nya resistenta stammar.
I efterhand är det oförståeligt att inte professor Paintal, fortfarande respekterad och numera emeritus, inte läste framtiden på den svarta tavlan. Statistik visar att en majoritet av de patienter som tagits in på sjukhus med könssjukdomar var gifta män och kvinnor och det är oförklarligt, närmast kriminellt att Paintal och hans kollegor inte insåg att hiv-viruset såtts i en oerhört bördig jordmån. Misstaget kommer att kosta tiotals miljoner människoliv redan före år 2015. Ett vaccin mot aids dröjer minst tio år och allt färre tror att det är möjligt i vår livstid. Prevention är och förblir det enda eller bästa försvaret och världens största demokrati står illa rustad.
Genom att fokusera den medicinska sidan har man missat mycket av de sociala, ekonomiska och kulturella aspekter som är nödvändiga för att förstå epidemin. Okunskapen har ersatts av moraliska pekfingrar och åtgärder som skadat olika högriskgrupper. Det innebär också att man misslyckats att skapa en allmän medvetenhet om aids och dess spridningsmekanismer.

Dåliga resultat
Men, invänder många, drygt 40 år av omfattande familjeplanering över hela landet måste väl ha spridit information om samlevnad och sexualitet? Tyvärr är det inte så.
Programmet, som efter den beryktade tvångssteriliseringskampanjen under undantagstillståndet 1975-77 döptes om till ”familjevälfärd”, har inte precis ägnat sig åt motivationsarbete.
Nej, att övertala och lära folk att använda kondom (nirodh) anses ta alltför lång tid och ge dåligt resultat. Ansträngningarna som lagts ned av den nästan en miljon man och kvinnor starka armén av familjeplanerare har i stället varit en marknadsföring av minilaproscopi och vasektomi, två enkla steriliseringsmetoder.
Alla Indiens hälsoministrar sedan 1973, med undantag av bisarre Raj Narain (1977-78), har prioriterat denna ”familjevälfärd” som i själva verket är befolkningskontroll. Med generöst bistånd från Världsbanken och olika givarländer har man byggt ett imperium vars resurser i stort sett runnit ut i sanden.
När jag för sju år sedan föreslog att dessa en miljon familjeplanerare skulle ges utbildning för att senare kunna beväpna byarnas kvinnor med livsräddande kunskap om aids så blev reaktionen mycket negativ.
- Vi jobbar med friska människor och inte med sjuka, sa en byrådirektör irriterat.
Förslaget var, inser jag nu, naivt. Familjeplanerarna skulle göra mer skada än nytta eftersom de vore tvungna att ge motsägelsefull information. Hur skulle de kunna tala med övertygelse för säker sex utan att visa upp de kondomer som dom nonchalerat i alla år?
Naco, den byrå som koordinerar aids-kampanjen, har tvingats att bygga upp en helt egen, parallell organisation. På senare år har man gett utrymme för olika frivilligorganisationer och civila grupper under sitt parasoll och söker också att nå ut till skolor, arbetsplatser och byråd.
Ambitionerna har hittills drunknat i byråkratiseringen och ineffektiviteten speglas av det faktum att Naco sällan lyckas göra av med mer än 50-60 procent av den budget man har. Bl a Världsbanken och Sida har av den orsaken dragit sig ur olika projekt.
Uppgiften är alltför stor för en lättviktare som Naco. Kampanjen mot aids tenderar att hamna i marginalen också då de överflyttas till andra ministerier och inte ens premiärminister A B Vajpayees personliga engagemang har gett frågan tyngd.
Ingen annan epidemi är så mångfacetterad och hiv/aids speglar den indiska samhällsmosaikens alla krämpor och problem. Patentlösningar saknas, men kunskap och en öppnare inställning till sex och samlevnadsproblem är ett första måste.
Trevande försök att få in sexualupplysning i skolorna stöter dock på hårt motstånd från de flesta håll, särskilt från föräld-rar och lärare. Den erotiska kärlekskonsten i de berömda templen i Khajuraho - som firar tusen år i år - till trots så är sex och sexualitet tabu i dagens samhälle för såväl hinduer som muslimer. Rådgiv-ningsspalter i tidningar är ett nytt fenomen som speglar de omötta behov som finns och det är en förfärande okunskap som avslöjas också i den ”moderna” över- och medelklassen.
- Bristen på upplysning kostar fler människoliv än själva viruset, varnade filmstjärnan, aktivisten och parlamentarikern Shabana Azmi nyligen.

Man talar inte om sex
Det är bara femton år sedan censuren oroligt godkände den första kyssen på filmduken och Fire, filmen som i fjol gick in på den lesbiska kärlekens förbjudna mark, fick hindufanatiker att gå bärsärkagång. Sex talar man bara inte om.
Ändå har myten om den hinduiska befolkningens starka sexualmoral punkterats. Den sexuella revolutionen kom ungefär samtidigt med hiv-viruset och i dag har de flesta ungdomar erfarenhet av åtskilliga partners innan föräldrarna annonsvägen hittar en livskamrat åt dem. Även om alla anstränger sig för att hålla skenet uppe så är monogama förhållanden alltmer sällsynta och den sexuella mobiliteten ökar: Indierna skiljer sig inte från oss andra i sin sexuella lust.
Den nya aids-politik som aviserades i fjol är ett erkännande av detta. Tidigare vände man sig framför allt till högriskgrupperna men mängden av hiv-infektioner och könssjukdomar bland gifta, hemarbetande kvinnor har fått Naco att inse så gott som alla kan smittas av viruset.

Export av småflickor
Urbaniseringen är en annan svår fråga. Ekonomisk liberalisering och industrialisering har skapat öar av välstånd som lockar miljontals jordlösa lantarbetare och småbönder att lämna sina familjer i byn för att söka lyckan i dessa Shangri-la.
Migrationen har starkt ökat efterfrågan på billig sex i storstäderna. Det innebär att kvinnohandeln över gränserna från Nepal och Bangladesh förvärrats med kidnappning och export av småflickor som följd. Bordellerna är vidriga i alla avseenden men framstår ändå som oaser av mänsklig värme i daglönarnas och de arbetslösas slit och påvra tillvaro.
Åtskilliga kvinnogrupper och frivilligorganisationer jobbar just med kommersiella sexarbetare. Särskilt i Calcutta och Mumbai har man uppnått goda resultat och skapat nätverk som sprider information vidare. Alltfler försöker nu att skydda sig mot hiv och andra könssjukdomar med hjälp av fria kondomer. Ibland går det bra men avgörandet ligger förstås hos männen. Många vet inte hur man använder kondom eftersom familjeplaneringen helt inriktats på kvinnorna. Andra vägrar blankt.
En eller två gånger om året åker männen hem till sina byar och risken är stor att de då omedvetet smittar sina kvinnor. Hustrun kan inte säga nej även om hon misstänker eller vet att han haft oskyddad sex vid bordellbesök. Insisterar hon så slutar det ofta med misshandel: Sex är mannens äktenskapliga rättighet. Närmare 40 procent av alla nya hiv-fall i Indien är kvinnor, alltfler av dem hemmafruar.
Kvinnornas låga status gör dem maktlösa mot könssjukdomar även inom äktenskapet. De har betydligt sämre utbildning - 62 procent är analfabeter och många som fött två eller fler barn har genomgått sterilisering och därmed förlorat sitt sista argument för skyddsmedel. Könssjukdomar - 40 miljoner nya fall i fjol - är dessvärre något som de fattiga levt med i åratal och kanske anpassat sig till. Närmare 80 procent av byarnas kvinnor har enligt en undersökning aldrig hört talas om aids. Enda möjligheten att stärka kvinnornas röst är utbildning och glädjande nog så tycks satsningen på skolgång för flickor ha börjat ge resultat i flera delstater.

Lång historia av misslyckanden
När det gäller att hantera prostituerade och homosexuella så har aids-kampanjen en lång historia av misslyckanden som lett till ökad stigmatisering av redan svaga grupper och bidragit till spridningen av det virus man sökt mota i grind.
Det klassiska exemplet är deporteringen av 400 prostituerade och påstått hiv-infekterade tamilska kvinnor 1989. Samtliga greps vid raider mot bordeller, fördes i polisbussar till järnvägsstationen och stängdes in på ett chartrat tåg till Chennai. Efter 36 timmars resa och några dygn i polisförvar sändes alla till sina hembyar för ”rehabilitering”.
Kommersiella sexarbetare, homosexuella och enucker, det tredje könet, ligger i botten på den sociala ranglistan i Indien och avvisas även av de egna kasterna. Även myndigheterna diskriminerar dem och motviljan att ge dem en roll i aids-arbetet förekommer i många städer.
Hiv-infekterade sex-arbetares barn utestängs ofta från skolor eftersom de hälsointyg som mammorna måste inlämna avslöjar dem som en ”hälsofara”. Många hänvisas till barnarbete och döttrarna får ytterligare en knuff in i prostitutionen. Homosexuella tvingas att gifta sig heterosexuellt för att upprätthålla ett sken utåt medan deras sexuella aktiviteter drivs i hemlighet. - Det är omöjligt för byråkrater att föra en konstruktiv dialog med en motpart som de av moraliska skäl ser ned på och fördömer, säger en aktivist i Chennai.

Malplacerade moralkakor
Den djupt rotade misstron mot myndigheter och polis påverkar givetvis också de insatser som många frivilligorganisationer gör. Moralkakor och kollektiva bestraffningsformer har aldrig varit mer malplacerade än nu då alltfler barn, både pojkar och flickor, motvilligt eller tvångsmässigt introduceras i kötthandeln. Sexindustrins behov av att bemöta kundernas oro för hiv-viruset tar makabra former när uppköpare utnyttjar föräldrarnas misär och materiella behov för att med genomskinliga löften om jobb köpa upp deras barn.
Rent fysiskt så är barn mycket sårbarare mot hiv-viruset än vuxna och när småflickor kan tvingas ta emot 2 000 kunder för oskyddad sex innan de fyllt 14-15 år så är det ett under om de inte infekteras.
I många fall är stigmatiseringen av hiv eller aids förmodligen värre än själva sjukdomen och man förstår mycket väl varför bara några tiotal av offren vågat träda fram och ge epidemin ett ansikte. I Nepal har jag sett hur 16-åriga flickor efter hemkosten från ”drömfabriken” Mumbai har utsatts för social bojkott i sina byar och behandlats som pest. Fördomar och okunskap straffar även de anhöriga och många väljer självmord framför förnedring, avsky och lidande.
Utfrysningen av de hiv-positiva bidrar till ökad spridning av viruset eftersom så många av sexarbetarna tvingas fortsätta att sälja sina plågade kroppar in i det sista.
Rädsla och oro leder också till rykten och ibland hysteri som slutat i lynchning av misstänkt hiv-infekterade personer. I Chennai dödades en yngling och i en annan incident räddades en 12-årig flicka i sista stund av polis.
Mest makaber är den panik som fortfarande kan gripa tag i läkare och vårdpersonal på olika sjukhus och kliniker. Inte ens berömda AIIMS, landets förnämsta medicinska forskningssjukhus i New Delhi, är förskonat från paranoia. Tills helt nyligen hölls aids-fallen helt isolerade och maten skjutsades in på brickor genom en lucka i dörren. Både läkare och sköterskor vägrade stundtals att behandla de sjuka och injektioner ersattes av piller. Fortfarande vägrar många sjukhus att ta emot hiv- och aidsfall vilket givetvis motverkar kampanjens syften.

Presidenten vägrade skaka hand

Själv minns jag en internationell aids-konferens i New Delhi 1992 där presidenten, som var brahmin, förväntades att skaka hand med två hiv-infekterade ungdomar och några barn för att visa allmänheten att hudkontakt är ofarlig. Samtliga skulle enligt en överenskommelse ha fått viruset av förorenade blodprodukter och inte genom sexuella kontakter. Inte ens det räckte. I slutändan sände palatset vice presidenten som tillhörde en av de lägsta kasterna att hälsa på de hiv-smittade. Och hälsoministern fick efteråt beröm av partikollegor för att också han vågade skaka hand.
För två år sedan gjorde dåvarande premiärministern I K Gujral ett klokare inhopp i samma syfte och bilden av honom med en hiv-infekterad baby i famnen hängdes upp över hela Indien. Också hans efterträdare, A B Vajpayee, har ofta tagit upp aids-hotet på ett fördomsfritt sätt.
Som jag tidigare nämnt så är det inte många av offren för epidemin som någonsin kommer att vårdas på sjukhus. Bara ett tjogtal genomgår för närvarande den kombinationskur av mediciner som reducerat dödligheten för aidssjuka i västvärlden med upptill 80 procent. Kostnaderna är ett oöverstigligt hinder. Det gäller också AZT-kurer för gravida kvinnor vilket innebär att tre gånger fler barn föds med viruset i kroppen i Indien än i de rika länderna.

Jubelsituation för kvacksalvare

Men få klagar. Kvacksalvare fyller gott och väl det vakuum som finns och aids-medicin är redan en mångmiljonaffär. Med jämna mellanrum hittar man notiser i massmedia om forskare som påstår sig ha upptäckt effektiva botemedel som tar kål på varenda virus. Ingenstans förefaller det ha gjorts så många ”revolutionerande framsteg” som just i Indien. Oftast inom den traditionella medicinen - ayurveda, unnani och siddha - men också kringströvande nasare lever gott på sina egna dekokter. Allt förefaller tillåtet och det är sällan som skojarna avslöjas av tidningar.
Forskningens framsteg har ännu inte förändrat något för Indiens miljoner hiv-positiva. Istället har deras beräknade levnadstid krympt ytterligare. En undersökning gjord av dr J P Wali på AIIMS slår fast att en person som bär på viruset med stor sannolikhet utvecklar tuberkulos inom tolv månader. Här är ett hiv-besked fortfarande en dödsdom och för fattigt folk så verkställs den efter några få år.

”Fattigdomens virus”
Allt oftare talar tidningsrubrikerna i Indien om hiv som ”fattigdomens virus”. Det stämmer i mer än ett avseende: Det är den fattiga underklassen som är mest utsatt och nationens ekonomiska utveckling hotar att stagnera eller vridas tillbaka. Men många ekonomer tvivlar på att utfallet blir så märkbart och menar att skadan minimeras eftersom det framför allt är den ”köpsvaga och onyttiga överskottsbefolkningen” som kommer att gå åt.
I Hindustan Times funderar en kolumnist på om det inte är gamle Thomas Malthus prognoser som vi nu, 200 år efter hans död, ser förverkligas. Själv ser jag inget samband alls. Alla jämförelser med den så kallade befolkningsexplosionen haltar. Viruset som vållar aids är tveklöst ett mycket större hot mot Indien och den tredje världen än nuvarande födelsetal.
”Bomben” består inte av spermier eller barn utan av en djävulsk kombination av mycket mindre partiklar, hiv och tuberkulos-bakterier.

Bo Gunnarsson